摘要

研究目的：

医院感染不仅威胁患者的健康和生命，而且给患者和社会造成巨大的经济损失。有调查显示医院感染需要更多的治疗、护理和化验检查，特别是需要使用抗生素的种类和数量增加，同时延长住院时间，这不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且增加医护人员的工作量，影响病床周转率，浪费宝贵的医药资源。据报道，联邦德国每年用于医院感染的开支为5．10亿马克，美国每年医院感染所造成的经济损失已超过40亿美元。我国每年因医院感染耗资100亿人民币，远远超出我国每年卫生事业投资，因此，开展医院感染的研究和防治，必将获得巨大的社会效益和经济效益。恶性血液病是一组起源于造血系统组织内的恶性克隆性疾病，包括急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤和恶性组织细胞病等。随着临床医学、药理学、生物学的发展以及新药的研制开发和造血干细胞移植的开展，恶性血液病本身的治疗已取得了显著的疗效，但感染、出血、免疫缺陷以及移植相关并发症仍是目前恶性血液病治疗中存在的主要问题，它限制了现有治疗的广泛应用和进展。患者因基础疾病和大剂量化疗，均有免疫功能缺陷和粒细胞缺乏，是医院感染的高危人群，容易发生各种严重感染，约半数感染属于院内感染，如耐药菌感染、条件致病菌感染、真菌及病毒感染，这些感染的病原微生物绝大部分是外源性的，其中最主要的是患者的生活环境如空气。已有研究显示，对恶性血液病患者尤其是大剂量化疗后的患者采取全环境保护措施，能使医院感染率和感染的严重程度下降，住院天数缩短。尽管全环境保护能够降低医院感染率，但受经济因素的影响——住层流无菌室的费用较普通病室高，目前全环境保护仍主要应用于造血于细胞移植等免疫力极度低下的患者。又由于层流无菌室的造价高，仅在有能力开展骨髓移植的医疗机构才设有层流无菌室，致使许多需要采取全环境保护措施的恶性血液病患者无法获

取该项服务。在一个讲究成本一效益的年代，一个方案的实施必须权衡临床效果和社会资源的资金花费，无论患者还是医院，在确定最的方案时，不但要考虑临床效果，还必须考虑经费的可能性，这样使采用的方法不但是适宜的，而且是切合实际和可实施的。由于医院感染的治疗是要花费成本的，尽管在应用全环境保护时花费了一定的成本，却因为降低了医院感染的发生率而减少了直接成本和间接成本，使总的疾病负担降低。本研究采用卫生经济学的方法，从卫生服务供给与需求、成本．效果分析以及成本．效益分析的角度，研究全环境保护在预防恶性血液病医院感染中的作用。通过现况调查，研究患者对全环境保护的需求状况以及临床应用全环境保护的情况，分析其影响因素，为资源的配置以及医院的经营决策提供理论依据。通过队列研究，追踪观察恶性血液病患儿医院感染情况及其经济负担状况，评价全环境保护在降低医院感染中的临床效果和经济学作用，为全环境保护在临床的推广应用提供参考，对丰富和促进我国护理经济学的研究和应用具有积极意义。

对象与方法：

第一部分采用横断面研究方法，现况调查广州4家三甲医院恶性血液病患者对全环境保护的需求情况及临床应用全环境保护的状况，并分析其影响因素，从两个方面进行。一方面调查180名恶性血液病住院患者对全环境保护的需求，包括患者对全环境保护的认知及其经济支付能力，统计分析影响全环境保护需求的因素。另一方面调查层流无菌室工作的医护人员，了解l临床应用全环境保护的情况，统计层流无菌室收治的病种及层流无菌室的病床利用率。

第二部分采用队列研究方法，将2004年10月～2005年8月入住南方医科大学附属南方医院行化疗的恶性血液病患儿100例，随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组患儿接受全环境保护，对照组患儿住普通病室接受常规护理。追踪观察两组患儿的住院天数、医院感染次数及部位、住院医疗费用、直接非医疗费用和间接费用等。运用卫生经济学中计量经济分析方法，分析疾病经济负担及其影响因素、实施全环境保护的成本一效果、成本一效益，同时运用二分类回归模型分析医院感染的影响因素。统计分析方法主要为：描述性统计分析，检验、二分类logistic回归分析、t检验、析因设计资料的方差分析、等级资料的Wilcoxon秩和检验和多重线性回归分析等。

结果：

1．全环境保护在临床的应用状况层流无菌室从属于医院内某一专科的附属病区或分区，床位利用率高，大多在96％以上。层流无菌室收住的病种以血液系统疾病为主，其中恶性血液病占69％，其它血液病占25．2％；非血液系统疾病仅占5．8％。造血干细胞移植全部在层流无菌室内进行，各种原因所致免疫力极度低下，例如大剂量化疗、特殊生物制剂治疗等，住层流无菌室接受全环境保护的患者仅占28．2％。恶性血液病患者对全环境保护的认知程度低，86．1％的患者对全环境保护不了解，甚至没有听说过全环境保护。尽管有82．2％的患者愿意花钱减少医院感染的发生，但在选择预防医院感染的方法上，仅有5．6％的患者选择实施全环境保护，另有11．1％的患者选择听从医护人员的安排，63．9％的患者选择咨询后再作决定。

影响恶性血液病患者选择全环境保护的因素有层流无菌室的价格、医疗保障形式、经济收入情况、是否住过层流无菌室、对全环境保护的认知以及住院后有无感染经历等。当层流无菌室的床位费为120．180元／天时，选择全环境保护的患者为82．2％，当层流无菌室的床位费为240．270元／天时，选择全环境保护的患者为75．6％，差异经统计学检验不显著贸=2．40，P=O．121)；当层流无菌室的床位费为360-480元／天时，选择全环境保护的患者为43．3％，患者对全环境保护的需求显著降低(∥=38．76，P=O．ooo)。此外，患者缺乏医疗保障或经济收入低等成为制约全环境保护实施的因素；住过层流无菌室熟知全环境保护的作用或在住院期间发生了感染，患者选择全环境保护的意愿高。

2．全环境保护预防恶性血液病患儿医院感染的卫生经济学分析实施全环境保护的患儿其感染率、感染的严重程度以及住院天数均显著低于未实施全环境保护的患儿。观察组的医院感染率为20％，对照组为66％酽=21．58，P=O．ooo)：观察组的呼吸道、口腔粘膜、消化道以及败血症的发生率均低于对照组(矿=50．79，P=O．ooo)。观察组的住院日(24．8±23．8天)比对照组的住院日(40．1±30．6天)缩短15．3天陋=4．687，P=O．033)。影响恶性血液病医院感染率的因素为化疗阶段与是否实施全环境保护。诱导治疗阶段医院感染率高于缓解后治疗阶段；实施全环境保护可使恶性血液病患儿医院感染率降低。疾病经济负担包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担，影响疾病经济负担的因素为是否感染与化疗阶段。诱导治疗阶段的疾病经济负担高于缓解后治疗阶段：发生医院感染的患儿其疾病经济负担高于未发生医院感染的患儿。表面上看来，实施全环境保护的患儿每天的床位费比未实施全环境保护的患儿高123．4元。诱导治疗阶段，实施全环境保护的患儿床位费比未实施全环境保护的患儿高4116．6元；缓解后治疗阶段，实施全环境保护的患儿床位费比未实施全环境保护的患儿高258．1元。但是，不实施全环境保护，其抗生素药费、检验费、诊断费、治疗费、护理费、家属陪护费以及间接费用等均增加。实际上，未实施全环境保护的患儿，无论在诱导治疗阶段还是在缓解后治疗阶段，其所花的费用远高于实施全环境保护的患儿。实施全环境保护预防医院感染，可以减少患者的疾病经济负担。诱导治疗阶段，实施全环境保护获得效益的净现值NPV为15637．9元，效益．成本比BCR为1．38，即患者投入1元实施全环境保护，可以获得1．38元的收益。缓解后治疗阶段，实施全环境保护获得效益的净现值NPV为6796．0元，效益一成本比BCR为2．31，即患者投入1元实施全环境保护，可以获得2．31元的收益。预防1例医院感染的成本为4102．6元，获得的效益为35068．1元，效益一成本比BCR为8．55，提示实施全环境保护预防恶性血液病患者的医院感染，获得的效益远大于所花费的成本。

结论：

1．恶性血液病患者对全环境保护的认知程度低，尽管患者花钱减少医院感染的意愿高，但选择实施全环境保护的患者少。因此，提高患者对全环境保护的认知，应该成为医护人员健康教育中的一项重要内容。

2．层流无菌室的床位利用率高，但全环境保护主要应用于造血干细胞移植患者，部分免疫力极度低下容易发生感染的患者，其需求得不到满足。提示应该对全环境保护合理定价，使患者的需求能够得到满足，从而推广全环境保护的临床应用。

3．全环境保护预防医院感染的临床效果明显。无论在诱导治疗阶段还是在缓解后治疗阶段，实施全环境保护的患儿其感染率、感染的严重程度以及住院天数均显著低于未实施全环境保护的患儿。

4．对恶性血液病患儿实施全环境保护，不仅可以产生良好的临床效果，还可以获得巨大的经济价值，值得在临床推广。

关键词：恶性血液病；医院感染；全环境保护；成本一效果分析；成本一效益分析